Personlige oplysninger
* Fornavn:  
* Efternavn:  
* Adresse:  
* Postnr:  
* By:  
* Telefonnr:  
 Arbejdstelefonnr:  
 E-mail:  
 Max.husleje:  
 Fødselsdato (DDMMÅÅ)-(0000):  



Ægtefælle/Samlever
 Samlever:  
 Fødselsdato (DDMMÅÅ):  


Antal voksne/børn
* Antal voksne:  
* Antal børn (under 18):  


Fysisk handicap
 Er et eller flere medlemmer af familien fysisk handicappet: Nej
Ja
(der vil blive krævet dokumentation herfor enten fra arbejdsgiver eller fra kommunen.)


Tidligere bolig
 Har ansøger, ægtefælle/Samlever tidligere boet i en af selskabets lejligheder - i bekræftende fald hvor :  


Andre oplysninger
 Andre oplysninger  


Tryk send for at sende de indtastede oplysninger.
Ønkset boligstørrelse
 1 værelses lejlighed
 2 værelses lejlighed
 3 værelses lejlighed
 4 værelses lejlighed
 5 værelses lejlighed